ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ

Η εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει υπέρταση ή να επιδεινώσει την προϋπάρχουσα.

Α.  Pregnancy – induced hypertension. Η διάγνωση γίνεται όταν η Α.Π. είναι μεγαλύτερη από 140 / 90.

Υπέρταση

Προεκλαμψία

Εκλαμψία

Β. Pregnancy – aggravated hypertension

Η προεκλαμψία είναι αποκλειστικά νόσος των πρωτοτόκων. Πιο συχνή είναι στις έφηβες ή στην ηλικιακή ομάδα  > των 35 αν και είναι πιο πιθανή η Pregnancy – aggravated hypertension. Στις πολύτοκες το Α συμβαίνει κάποιες φορές στην πολύδυμη κύηση και στον εμβρυϊκό ύδρωπα.  Ενώ είναι πιο συχνό το Β.

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Ενώ το ένα τρίτο των γυναικών αναπτύσσουν οίδημα μέχρι την 38η εβδομάδα της κύησης, δεν υπάρχει σχέση μεταξύ του οιδήματος και της υπέρτασης ( Robertson 1971).

Η πρωτεϊνουρία είναι ένα πολύ σημαντικό σημείο της προεκλαμψίας και δείκτης της σοβαρότητας της νόσου.  (σε ούρα 24ου > 300mg ή  100mg/dl ή περισσότερο σε τουλάχιστον δύο δείγματα με χρονική απόσταση τουλάχιστον 6 ωρών).

Ενδείξεις σοβαρότητας της νόσου: διαστολική αρτηριακή πίεση(<100mmHg, >110mmHg ή υψηλότερη) πρωτεϊνουρία, κεφαλαλγία, οπτικές διαταραχές,  άλγος στην άνω κοιλία, ολιγουρία, σπασμοί, κρεατινίνη ορού, θρομβοκυττοπενία, υπερχολερυθρυναιμία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, πνευμονικό οίδημα, IUGR.

Η πρωτεϊνουρία είναι ένας σημαντικός δείκτης της σοβαρότητας της νόσου. Το κοιλιακό άλγος είναι από την ηπατοκυτταρική νέκρωση και το οίδημα που τεντώνει την κάψα του Glisson. Το χαρακτηριστικό άλγος συχνά συνοδεύεται από αυξημένα ηπατικά ένζυμα και είναι συνήθως σημεία τερματισμού της κυήσεως. Σπάνια το άλγος  προμηνύει ρήξη ήπατος  ή ρήξη ηπατικού αιματώματος.

Η θρομβοκυτταροπενία είναι χαρακτηριστικό επιδείνωσης της προεκλαμψίας. Και πιθανά οφείλεται στη μικροαγγειοπαθητική  αιμόλυση που προκαλείται από τον σοβαρό (severe) αγγειοσπασμό. Όποτε υπάρχουν μεγάλης αιμόλυσης (αιμοσφαιριναιμία, αιμοσφαιρινουρία, υπερχολερυθρυναιμίας ) είναι ενδείξεις σοβαρότητας της νόσου.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η χρόνια υπέρταση προδιαθέτει, ανεξάρτητα από την αιτία, σε προεκλαμψία ή εκλαμψία. Η διάγνωση της χρόνιας υπέρτασης:

Α.Π. > 140 / 90 mmHg προηγηθείσα της εγκυμοσύνης

Υπέρταση (Α. Π. > 140 / 90 mmHg ή μεγαλύτερη)  πριν την 20^η εβδομάδα της κύησης (εκτός από την  τροφοβλαστική νόσο της εγκυμοσύνης).

Επιμένουσα υπέρταση αρκετά μετά τον τοκετό. Επιπρόσθετα ο τόκος (πολύτοκος) και η υπέρταση από την προηγούμενη κύηση.

Η διάγνωση της χρόνιας υπέρτασης είναι δύσκολο να γίνει όταν η πρώτη επίσκεψη γίνει αργά στο δεύτερο μισό της κύησης, γιατί, τότε   συνήθως η Α.Π.  μειώνεται. Στο τρίτο τρίμηνο , όμως επιστρέφει στα προηγούμενα, αρχικά, υψηλά επίπεδα, αναδεικνύοντας το διαγνωστικό πρόβλημα: η αρτηριακή πίεση είναι χρόνια ή προκαλείται από την εγκυμοσύνη.

Χρόνιες υπερτασικές διαταραχές της κυήσεως στην οποία μπορεί ν΄αναπτυχθεί προεκλαμψία: υπερτασική νόσος -> οικογενή υπέρταση, νεφραγγειακή υπέρταση, στένωση αορτής, πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, φαιοχρωμοκύττωμα.  Νόσος ουροποιητικού -> οξεία ή χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο,  ΧΝΑ, πυελονεφρίτιδα, ΣΕΛ, σκληρόδερμα, οζώδης περιαρτηρίτιδα,  οξεία νεφρική ανεπάρκεια, πολυκυστικά νεφρά,  διαβητική νεφροπάθεια.  (Sims 1970).

Σε έγκυο με χρόνια υπέρταση υπάρχει ο κίνδυνος αποκόλλησης του πλακούντα, ενδομήτριου θανάτου και υπολειπόμενης ανάπτυξης.

Η χρόνια υπέρταση σε κάποιες γυναίκες επιδεινώνεται, τυπικά μετά τις 24 εβδομάδες της εγκυμοσύνης και τότε μπορεί να συνοδεύεται με πρωτεϊνουρία ή από παθολογικό οίδημα  ( superimposed preeclampsia).

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ  Pregnancy – Induced Hypertension

Είναι συχνότερη στις πρωτότοκες. Η επίπτωση είναι  περίπου  5%. Η επίπτωση επηρεάζεται από τον τόκο, τη φυλή, το περιβάλλον και τη γονιδιακή προδιάθεση.

13% των γυναικών παρουσιάζουν υπέρταση  (of almost 50000 women delivered at Parkland Hospital – Cunningham and Leveno, 1988). Περίπου το 70% από αυτές είναι πρωτότοκες , και μόνο οι μισές είχαν πρωτεϊνουρία.

 

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ – ΕΚΛΑΜΨΙΑΣ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ

 

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ

1. Θρομβοκυττοπενία
2. Μείωση των παραγόντων πήξεως
3. Τα ερυθροκύτταρα μπορεί να τραυματιστούν και να υποστούν ταχεία αιμόλυση.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Αρτηριακή πίεση. Η διαστολική  είναι πιο αξιόπιστο προγνωστικό σημείο από τη συστολική και  κάθε διαστολική πίεση των 90mmHg  μεγαλύτερη  η οποία επιμένει, είναι παθολογική. Ο 5ος ήχος του  Korotkoff χρησιμοποιείται από πολλά κέντρα στην USA.

Βάρος.  Σε κάποιες γυναίκες η ξαφνική αύξηση βάρους είναι το πρώτο σημείο. Οφείλεται σχεδόν εξ’ολοκλήρου στην ανώμαλη κατακράτηση υγρών και είναι συνήθως εμφανής πριν τα σημεία του γενικευμένου οιδήματος.

Πιστευόταν, ότι περιορίζοντας την αύξηση του βάρους μειωνόταν η πιθανότητα της προεκλαμψίας. Το συνολικό επιπλέον βάρος στη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχει καμία σχέση με την προεκλαμψία, εκτός και αν οφείλεται στο οίδημα. Αυστηρός περιορισμός του βάρους μπορεί να είναι επιβλαβής για τη μητέρα και για το κύημα.

Πρωτεϊνουρία.  Ο βαθμός της πρωτεϊνουρίας ποικίλλει, όχι μόνο κατά περίπτωση ασθενούς, αλλά και στην ίδια  ασθενή από ώρα σε ώρα. Η  πρωτεϊνουρία αναπτύσσεται πάντα μετά την αύξηση της Α.Π. και συνήθως μετά  τη μεγάλη αύξηση βάρους  και στην αρχή της  νόσου μπορεί να είναι ελάχιστη ή και να μην υπάρχει καθόλου.

Πονοκέφαλος.  Είναι πολύ συχνός στη βαριά μορφή της νόσου. Είναι μετωπιαίος  ή μπορεί και ινιακός, με αντοχή στα συνηθισμένα αναλγητικά. Ένας οξύς πονοκέφαλος σχεδόν πάντα προηγείται ενός εκλαμπτικού παροξυσμού.

Επιγαστραλγία:  Η  επιγαστραλγία ή ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο  είναι συχνά  σημείο βαριάς προεκλαμψίας  ή επικείμενων σπασμών.

Οπτικές διαταραχές

Άμεση πρόγνωση.  Εξαρτάται από την ηλικία της κυήσεως και τις συνθήκες του νοσοκομείου. Οι περισσότεροι εμβρυϊκοί θάνατοι οφείλονται  στον πρόωρο τοκετό ( είτε αυτόματο , είτε προκλητό λόγω της βαρύτητας της νόσου).

 

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΑΙ  «ΠΡΟΩΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ»

Προδιαθεσικοί παράγοντες

• Άτοκος
• Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας – εκλαμψίας
• Πολλαπλή κύηση
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Χρόνια αγγειακή νόσος
• Νεφρική νόσος
• Μύλη κύηση
• Εμβρυϊκός ύδρωπας

Η απότομη αύξηση του βάρους στο τελευταίο μισό της κύησης  και η ανοδική τάση της διαστολικής Α.Π.  είναι ανησυχητικά σημεία.

 

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΝΑΤΡΙΟΥ

Η περιγεννητική θνησιμότητα δε βελτιώνεται όταν δοθούν διουρητικά  (Collins and co). Η αποτυχία των νάτριο-διουρητικών στην πρόληψη της προεκλαμψίας θέτει σοβαρές αμφιβολίες  στον αυστηρό περιορισμό του άλατος της δίαιτας.

ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Χαμηλή δόση της ασπιρίνης  μπορεί να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη και ανάπτυξη της αρτηριακής υπέρτασης που οφείλεται στην κύηση και υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη.

Χαμηλή δόση της ασπιρίνης φαίνεται να είναι ασφαλής για το κύημα.

ΣΚΟΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο σκοπός σε κάθε εγκυμοσύνη που  επιπλέκεται με Α.Π. είναι:

• Ο τερματισμός της κύησης με το λιγότερο τραύμα για τη μητέρα και το κύημα
• Η γέννηση ενός παιδιού που θ’αναπτυχθεί αργότερα
• Πλήρης ανάρρωση της μητέρας και του παιδιού.

Η ακριβής γνώση της ηλικίας της κυήσεως  είναι πολύ σημαντική.

Μερικές γυναίκες  χωρίς πρωτεϊνουρία  και με Α.Π. μικρότερη από 140/90 και χωρίς πρωτεϊνουρία  μπορεί ν ‘αντιμετωπιστούν στο σπίτι ( ανάπαυση , δύο φορές την εβδομάδα εξέταση και λεπτομερή αναφορά των συμπτωμάτων).

Νοσοκομειακή περίθαλψη χρειάζεται όταν η συστολική είναι πάνω από 140 και η διαστολική πάνω από 90

1. Ιστορικό και φυσική εξέταση με καθημερινό έλεγχο για την ανάπτυξη κεφαλαλγίας, οπτικών διαταραχών, επιγαστραλγίας και απότομης αύξησης βάρους
2. Καθημερινό ζύγισμα
3. Ανάλυση για πρωτεϊνουρία κάθε δεύτερη μέρα
4. Α.Π. κάθε 4 ώρες εκτός από τη νύκτα
5. Μέτρηση κρεατινίνης, γενική αίματος, ηπατικά ένζυμα για τον καθορισμό της οξύτητας της δόσης
6. Συχνή εκτίμηση του μεγέθους του κυήματος και του αμνιακού υγρού.

Ανάπαυση, επαρκή αλλά όχι περίσσεια πρωτεϊνών και θερμίδων. Η λήψη υγρών και νατρίου δεν πρέπει να περιορίζεται. Η φαινοβαρβιτάλη και τα ηρεμιστικά δε συστήνονται. Η συνέχεια εξαρτάται από την ηλικία της κύησης, τη σοβαρότητα της νόσου και την κατάσταση του τραχήλου.

Σχεδόν σίγουρα η υποκείμενη νόσος παραμένει μετά τον τοκετό.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι  Sibai and co ( 1985b) προσπάθησαν να επιμηκύνουν την κύηση λόγω προωρότητας του κυήματος  και να επιμηκύνουν την εγκυμοσύνη σε 60 έγκυες με σοβαρή προεκλαμψία  και ηλικίας μεταξύ 18 και 27 εβδομάδων. Η συνολική περιγεννητική θνησιμότητα ήταν 87 % και αν και καμία μητέρα δεν πέθανε, οι 13  παρουσίασαν αποκόλληση πλακούντα, οι 10 εκλαμψία, 5 ΔΕΠ, 3 νεφρική ανεπάρκεια, 2 υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, 1 ενδοκράνια αιμορραγία και μία ρήξη ηπατικού αιματώματος.

Στις εγκυμοσύνες  η αρτηριακή υπέρταση που προκαλεί η κύηση πολύ λίγο βοηθιέται από τη φαρμακευτική αγωγή.

ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Απαιτεί αγωγή για τους σπασμούς, αντιϋπερτασική αγωγή και να γίνει ο τοκετός.

Ειδικά στις πιο οξείες περιπτώσεις, δίνεται, όπως και στην εκλαμψία το θειικό μαγνήσιο, ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά και η υδραλαζίνη με ενδοφλέβια χορήγηση. Η σοβαρή προεκλαμψία απαιτεί άμεσο τοκετό ανεξάρτητα από την ηλικία της κυήσεως. Η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών  σε σοβαρή υπέρταση, δεν επιδεινώνει την Α.Π. και έχει βρεθεί ότι μειώνει την πιθανότητα για εμβρυϊκό  distress, και βελτιώνει την επιβίωση του εμβρύου.

ΛΟΧΕΙΑ

Μετά τον τοκετό υπάρχει ταχεία βελτίωση, αν και μερικές φορές μπορεί η υπέρταση να επιδεινωθεί προσωρινά. Η πιθανότητα να αναπτυχθεί εκλαμψία είναι μεγαλύτερη τις πρώτες 24 ώρες αν και ο κίνδυνος παραμένει για τις επόμενες 10 μέρες (Brown and co 1987). Κάθε επιληπτικός σπασμός 48 ώρες μετά τον τοκετό είναι τις περισσότερες φορές πιθανό να οφείλεται σε βλάβη στο Κ.Ν.Σ.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Η εκλαμψία χαρακτηρίζεται από γενικευμένους τονικό-κλινικούς σπασμούς, οι οποίοι  αναπτύσσονται σε μερικές γυναίκες με υπέρταση στην  εγκυμοσύνη  (pregnancy-induced or pregnancy-aggravated hypertension).

ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Είναι η πιο συχνή επιπλοκή της κυήσεως.  Η διάγνωση γίνεται όταν προηγείται της κυήσεως ή όταν η γυναίκα έχει υπέρταση πριν την 20^η εβδομάδα της κύησης.